PREMESSA
La Legge Gelli Bianco 24/2017, all’articolo 2, prevede che le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie predispongano una relazione annuale consuntiva sugli eventi avversi verificatisi all’interno della struttura, sulle cause che hanno prodotto l’evento avverso e sulle conseguenti iniziative messe in atto. La rilevazione degli eventi avversi viene posta dal legislatore in correlazione con l’analisi degli stessi per individuarne le cause e soprattutto per la predisposizione di iniziative conseguenti, finalizzate ad evitarne il riaccadimento in un’ottica di prevenzione e di miglioramento. Le fonti di informazioni utilizzate per l’elaborazione della presente relazione sono costituite da: Incident Reporting, che rappresenta un sistema di raccolta delle segnalazioni di eventi avversi, near misses (quasi errori) e eventi senza danno, dall’indagine della sinistrosità pregressa e dal monitoraggio del contenzioso. La disponibilità di tali flussi informativi, infatti, ci ha permesso di classificare gli eventi sia in termini quantitativi sia, soprattutto, in termini qualitativi, elemento quest’ultimo fondamentale perché ci consente di analizzare i sinistri comprendendone le cause, al fine di ottenere delle indicazioni necessarie per programmare le priorità di intervento per evitare il loro riaccadimento in futuro. Al fine della predisposizione della presente relazione, si, precisano le seguenti definizioni: eventi avversi : evento inatteso correlato al processo assistenziale, che determina un danno causato dalla gestione clinica (piuttosto che dal processo della malattia) misurabile in termini di prolungamento della degenza o della disabilità al momento della dimissione eventi sentinella: evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.
ANALISI EVENTI AVVERSI ANNO 2018
Il ritardo suddetto è stato comunque considerato evento avverso ed è stata immediatamente messa in atto l’azione correttiva consistente nella revisione della procedura relativa alla infusione di emocomponenti elaborata insieme al responsabile del Centro Emostrasfusionale dell’ASO Cuneo.
In data 12/09/2018 veniva registrato un evento avverso riguardante la procedura interna per la richiesta di trasfusione di emocomponenti.
L’anomalia segnalata riguardava un’errata interpretazione di una richiesta di trasfusione di emocomponenti definita dal medico come differibile e non urgente e contestualmente definiva la data in cui doveva essere ritirata la sacca stessa.
L’infermiere confondeva la data di ritiro con quella dell’invio del prelievo ritardando pertanto la somministrazione dell’emocomponente al paziente di 24 ore senza peraltro causare danno al medesimo.
La revisione della procedura è stata condivisa con tutto il personale e successivamente è diventata operativa.
Si precisa che la struttura in oggetto non è dotata di centro emotrasfusionale per cui la fornitura di emocomponenti viene erogata dal centro emotrasfusionale dell’ASO Santa Croce e Carle di Cuneo previo apposita richiesta cartacea fornita dal centro medesimo inviata allo stesso insieme alle provette necessarie (prima e/o seconda determinazione di gruppo sanguigno e prove crociate).
Caraglio 21/03/2018
DIRETTORE SANITARIO
DRSSA CATIA LOVINO